43
HBeAg pozitif, 30 yaş altında, sürekli normal ALT düzeyleri ve yüksek HBV
DNA’sı olan hastalarda, karaciğer hastalığının herhangi bir belirtisi yoksa
ve ailelerinde siroz, HSK öyküsü bulunmuyorsa, acil karaciğer biyopsisi
ve tedavi gerekmez, 3-6 ayda bir yapılacak izlem yeterlidir. Biyopsi yapıla-
cak olursa normal ya da minimal aktiviteli hepatit gözlenir. Bu faz sırasında
spontan HBeAg kaybolma oranı da düşüktür. Yirmi yaş sonrası, özellikle
de ortalama 33 yaş civarında genellikle tolerans kaybolur. Hepatitin aktif
fazına geçilir (3).
Bu grupta yaş, viral yük ve ALT için eşik düzeyler konusundaki belirsizlikler
nedeniyle spesifik formlar ortaya çıkabilir.
Özel Durumlar
İmmün toleran fazda yer alıp, orta şiddette replikasyonu olanlar:
Kılavuz-
larda yüksek replikasyon oranı tanımı için dikkate alınması gereken HBV DNA
eşik değeri tam aydınlatılmamıştır. Bu konuda yapılmış çalışmalardan birinde
HBV DNA düzeyi 2x10
6
IU/ml üzerinde olan immün toleran hastaların kara-
ciğer biyopsilerinde fibrozis skorunun ?F1 olduğu saptanmış olup, bunların
ikinci biyopsilerinde de alevlenme saptanmamıştır (4,5). Diğer bir çalışmada
ise, ALT seviyesi normal olan HBeAg pozitif ve muhtemelen immün reaksiyo-
nun bir sonucu olarak meydana geldiği düşünülen HBV DNA düzeyi <2x10
6
IU/ml olan küçük bir hasta grubunda histolojik lezyonların artmış olma riski
üzerinde durulmuştur. Orta şiddette replikasyonlu immün toleran hastalar için
spesifik önerilerin yer aldığı bir kılavuz yoktur. Bu grupta genel immün toleran
hastalardan farklı bir risk paterni bulunup bulunmadığı ve biyopsi gerekip ge-
rekmediği konusunda ileri çalışmalar yapılmalıdır. Olası intermittan aktivitenin
gösterilebilmesi amacıyla da bu hastalar için sıkı sürveyans yapılması gerekir.
Daha önce normalin üst sınırına yakın ALT seviyeli immün toleran olgu-
lar:
Bu olgular yeni tanımlamalara göre ALT için normalin üst sınırı düşürül-
müşse aktif fazda sınıflandırılabilirler (6). Ancak söz konusu hastalarda ciddi
histolojik karaciğer lezyonlarının varlığı hakkında yapılan yeni yayınların so-
nuçları birbirleriyle uyumlu değildir (4,7). Bu tip olgularda hastalık aktivasyon
düzeyinin ve tedavi gerekip gerekmediğinin belirlenmesi için ileri çalışmala-
rın yapılması gerekmektedir.
Kırk yaş üstü immün toleran olgular:
Oldukça nadir bir durumdur
.
Bu hasta-
ların siroz ve kanser riski yüksektir (8,9). Bu gruba, histolojik lezyonların mini-
Kronik Hepatit B Enfeksiyonunun Doğal Seyri ve Özel Durumlar
